Острый остеомиелит

Острый остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – острый гнойный процесс в костях. «Остеомиелит» - исторически сложившийся термин, недостаточно точно отражающий сущность заболевания. Он был введен Рейно в 1831 году и в переводе означает «воспаление костного мозга», однако в клинической практике такой изолированный процесс практически не встречается. В наши дни в травматологии под остеомиелитом понимают воспаление не только костного мозга, но и других элементов кости (надкостницы и собственно костной ткани).

В большинстве случаев возбудителями заболевания являются стафилококки, реже – пневмококки и стрептококки. Возможно существование микробных ассоциаций с синегнойной палочкой, кишечной палочкой или вульгарным протеем. В отдельных случаях в посевах определяются клебсиеллы. Симптомы и течение острого остеомиелита зависят от множества факторов: способа инфицирования, состояния организма, возраста больного, наличия хронических заболеваний и интоксикаций и т. д. Исходом становится выздоровление или хронизация процесса (развитие хронического остеомиелита). Лечение острого остеомиелита осуществляют травматологи.

В зависимости от способа проникновения инфекции выделяют эндогенный и экзогенный острый остеомиелит. При эндогенном (гематогенном) остеомиелите инфекция проникает в кость через кровь из первичного очага, расположенного в области лимфоидного глоточного кольца, слизистых носоглотки и полости рта, очага латентной инфекции (панариций, фурункул, пиодермия), раны на коже, потертости или опрелости (у младенцев). Данная форма болезни развивается у детей, что обусловлено особенностями кровоснабжения костей в детском возрасте.

Факторами, способствующими развитию острого гематогенного остеомиелита, являются вирусные инфекции, острые и хронические воспалительные заболевания, переохлаждение, несбалансированное питание, гиповитаминозы и другие состояния, сопровождающиеся снижением сопротивляемости организма. Определенную роль могут играть травмы с повреждением надкостницы или костной ткани. Некоторые исследователи (например, Дерижанов) считают, что гематогенный остеомиелит возникает на фоне аллергической реакции замедленного типа вследствие сенсибилизации организма латентной бактериальной флорой. Существует также нервно-рефлекторная теория (Торонец и Еланский), согласно которой развитие остеомиелита в значительной степени обусловлено нарушением нервной регуляции тонуса внутрикостных сосудов и возникновением продолжительного спазма, создающего благоприятные условия для «оседания» микробов в костной ткани.

Все остальные формы острого остеомиелита (посттравматический, огнестрельный, послеоперационный и контактный) являются экзогенными. При этих формах заболевания инфекция проникает в кость либо непосредственно из внешней среды, либо из инфицированных окружающих мягких тканей. Особенностью экзогенного острого остеомиелита является распространение гнойного воспаления на все элементы кости без предшествующего образования первичного воспалительного очага в костном мозге.

Развивается преимущественно в детском возрасте, при этом в 30% случаев симптомы появляются у детей младше 1 года. Чаще поражаются длинные трубчатые кости, реже – короткие и плоские. Возможно также одновременное образование нескольких гнойных очагов в разных костях. Выделяют три формы заболевания: токсическую (адинамическую), местную и септико-пиемическую. Для септико-пиемической формы острого остеомиелита характерны острое начало с подъемом температуры до фебрильных цифр и выраженной интоксикацией, ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможны нарушения сознания, бред и гемолитическая желтуха. Общее состояние тяжелое. В течение двух суток с начала заболевания возникают интенсивные боли в кости с четкой локализацией, пораженная конечность занимает вынужденное положение, активные движения становятся невозможными. В области поражения выявляется нарастающий отек, гиперемия, гипертермия и напряжение кожи. Нередко отмечается появление венозного рисунка. В близлежащем суставе может развиться артрит.

Местная форма гематогенного острого остеомиелита протекает относительно благоприятно. Преобладают симптомы местного воспаления, общее состояние страдает незначительно. Для токсической формы заболевания характерно молниеносное развитие с преобладанием общей симптоматики. В первые сутки возникает значительное повышение температуры, снижение АД, менингеальные симптомы, судороги и потеря сознания. Быстро развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность. При этом местные симптомы отсутствуют или слабо выражены, что затрудняет своевременную постановку диагноза и назначение адекватной терапии.

Рентгенологические признаки при всех формах гематогенного острого остеомиелита становятся заметными к концу 1-2 недели заболевания, у младенцев – на 4-5 сутки. На ранних стадиях определяется утолщение надкостницы, смазанность контуров кости, наличие участков уплотнения и разряжения. В последующем выявляются секвестры (очаги разрушения костной ткани), окруженные зоной уплотнения и утолщения кости. При необходимости для уточнения диагноза могут назначаться УЗИ, КТ и МРТ пораженного сегмента.

Лечение комплексное, включает в себя антибиотикотерапию, иммобилизацию конечности, дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию, десенсибилизацию, антиоксидантную терапию, коррекцию обмена, биостимуляцию, анаболические гормоны, витаминотерапию и детоксикацию с использованием лазерного облучения крови (ВЛОК), УФО крови, плазмофереза и гемосорбции. На фоне консервативных мероприятий производится оперативное лечение. У детей младшего возраста осуществляют вскрытие флегмоны. У подростков вскрытие гнойного очага дополняют множественной остеоперфорацией. В отверстия устанавливают трубки для внутрикостного введения антисептиков и антибиотиков. По показаниям выполняют секвестрэктомию или поднадкостничную резекцию. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию конечности и продолжают комплексную консервативную терапию.

Травматический острый остеомиелит является осложнением открытых переломов, огнестрельных ранений и ортопедических операций. Возникает в течение 2-3 недель после травмы или оперативного вмешательства. В патогенезе посттравматического остеомиелита ведущую роль играет соблюдение правил асептики и антисептики в ходе хирургического вмешательства и последующей обработки послеоперационной раны. Определенное значение имеет и состояние организма пациента. Вероятность развития острого остеомиелита при открытых переломах и огнестрельных ранениях напрямую зависит от таких факторов, как степень разрушения тканей, интенсивность микробного загрязнения, вирулентность инфекции, выраженность нарушений местного кровообращения, а также особенности реакции организма на травматическое воздействие.

Для посттравматического остеомиелита характерны как общие, так и местные симптомы. Возникает тяжелая интоксикация, выраженная разбитость и слабость, ознобы, тошнота и головная боль. Температура повышается до фебрильных цифр. Местные симптомы, как правило, появляются через 5-7 суток после возникновения общей симптоматики. В области повреждения отмечаются резкая болезненность, отек, гиперемия и местная гипертермия. Из раны выделяется значительное количество гноя.

Лечение острого остеомиелита хирургическое. Оперативные вмешательства выполняются на фоне комплексной консервативной терапии (основные методы лечения – как при остром гематогенном остеомиелите). Для улучшения оттока гнойного содержимого с раны снимают швы, раскрывают затеки. Удаляют некротизированные костные отломки и гнойные грануляции, выполняют секвестрэктомию. Осуществляют промывание и дренирование. Вопросы об иммобилизации фрагментов решают индивидуально. Обычно используют скелетное вытяжение, при возможности наложения аппарата Илизарова проводят внеочаговый остеосинтез.

Острый контактный остеомиелит развивается при переходе воспаления на кость с окружающих тканей. Возникает при длительно текущих гнойных процессах: обширных ранах (особенно – волосистой части головы), панарициях и т. д. Проявляется усилением локальной болезненности, увеличением отека и образованием свищей. Лечение комплексное – хирургические вмешательства на фоне антибиотикотерапии и других консервативных мероприятий. Производится вскрытие гнойных очагов и удаление омертвевших тканей с последующим дренированием. При поражении всех тканей пальца может потребоваться ампутация.