Открытая адреналэктомия

Удаление надпочечника (адреналэктомия) – одностороннее удаление измененной адреналовой железы. Адреналэктомия обычно производится по поводу опухолевого поражения надпочечника. При доброкачественных образованиях надпочечников (кисте, аденоме) возможно выполнение парциальной адреналэктомии – удаление опухоли с сохранением здоровой ткани железы. В ходе операции выполняется срочный гистологический анализ удаленного препарата и определяется адекватный объем вмешательства. При обнаружении злокачественного роста дополнительно удаляют окружающую клетчатку и лимфоузлы. Традиционная односторонняя адреналэктомия обычно выполняется через поясничный доступ.

Удаление надпочечника является наиболее радикальным способом лечения патологии железы. Для удаления надпочечника современная эндокринология может применить минимально инвазивный эндоскопический или открытый метод. В ряде случаев прибегают к билатеральному удалению надпочечников, что в дальнейшем требует пожизненной ЗГТ.

Для определения оснований и противопоказаний к удалению железы исследуются клинические анализы мочи и крови, функция надпочечников (катехоламины и метаболиты, кортизол, альдостерон, ренин), проводится УЗИ брюшной полости и надпочечников, КТ и МРТ надпочечников, рентгенография турецкого седла, МРТ (КТ) гипофиза, сцинтиграфия надпочечников, брюшная аортография, урография. По показаниям на дооперационном этапе выполняется ТАБ опухоли надпочечника, ПЭТ или сцинтиграфия скелета для диагностики отдаленного метастазирования.

Показания и противопоказания к удалению надпочечника

Решение об адреналэктомии может быть принято хирургом-эндокринологом при первичном раке надпочечника; заболеваниях, связанных с выработкой излишков гормонов (кортизола при синдроме Кушинга, альдостерона при синдроме Конна, адреналина при феохромоцитоме), большой массе надпочечника или идиопатическом расстройстве функции адреналовых желез, причина которых неизвестна.

К удалению надпочечника прибегают в рамках радикальной нефрэктомии в тех случаях, когда отмечается злокачественное опухолевое поражение верхнего полюса почки, прилежащего к железе, либо по данным дооперационного КТ или интраоперационной ревизии выявляется вовлечение самого надпочечника. Удаление надпочечника может потребоваться при ранении железы в процессе операции.

Методике лапароскопического удаления надпочечника отдается предпочтение в случаях доброкачественного поражения железы (кортизол- или альдостерон-продуцирующих аденомах, доброкачественной феохромоцитоме, вирилизирующей опухоли, нефункциональных аденомах размером свыше 4 см или с признаками постоянного роста), а также одиночных метастазов в надпочечник опухолей других локализаций.

При карциноме удаление надпочечника предпочтительнее проводить открытым способом для соблюдения принципов онкологической радикальности. При выявлении метастазов в парааортальные лимфоузлы также показано открытое удаление надпочечника. Выбор в пользу открытой адреналэктомии делается при большом (свыше 10 см) образовании подлежащего удалению надпочечника ввиду технических трудностей вмешательства.

Операция удаления надпочечника рискованна при нахождении пациента в коме или терминальном состоянии; прогрессирующей декомпенсации сердечно-легочной, почечной систем, некорригируемой патологии свертывающей системы, других тяжелых сопутствующих состояниях.

Лапароскопическое удаление надпочечника невозможно при ожирении крайней степени, рубцовых деформациях и инфекциях передней брюшной стенки, выраженных спайках в брюшной полости, местном или разлитом перитоните, диафрагмальной грыже.

Методика лапароскопического удаления надпочечника

В качестве основных оперативных методов при удалении надпочечников пользуются открытым (трансабдоминальным и торакоабдоминальным) доступом либо лапароскопическим (передним, боковым или задним) доступом. Задний лапароскопический доступ выбирается при небольших опухолях надпочечников или для билатерального удаления надпочечников. В большинстве же случаев в хирургии надпочечников предпочтение отдается лапароскопическому боковому и трансабдоминальному доступам.

При выполнении лапароскопического удаления надпочечника боковым доступом пациента укладывают на операционный стол на противоположный оперируемой стороне бок, при этом столу придают «излом» в 30° на уровне поясницы. Такое положение обеспечивает расхождение реберной дуги и подвздошной кости, удобное для манипулирования инструментами. Операцию по удалению надпочечника начинают с создания пневмоперитонеума. После установки первого троакара под визуальным эндоскопическим контролем устанавливают 3 дополнительных порта (обычно по средней, передней и задней подмышечной линии).

После рассечения почечно-селезеночной связки (при левосторонней адреналэктомии) или печеночно-ободочной связки (при правостороннем удалении надпочечника) открывается доступ к железе. Надпочечник располагается в зоне верхнего почечного полюса, имеет ярко-оранжевое окрашивание и хорошо различим на фоне клетчатки, что облегчает его удаление.

Диссекция надпочечника выполняется по границе капсулы и окружающей железу клетчатки. После выделения и клипирования центрального венозного ствола железы его пересекают, после чего надпочечник удаляется. Перед удалением портов внутрибрюшное давление снижается, производится ревизия и гемостаз ложа надпочечника, в забрюшинное пространство устанавливается улавливающий дренаж. Ушиваются дефекты в брюшине и кожные раны.

Риски удаления надпочечника

Статистическая летальность после удаления надпочечника составляет около 0,5%.

На всех этапах удаления надпочечника требуется крайняя осторожность, поскольку его повреждение может вызвать неконтролируемый выброс катехоламинов в кровь и развитие неуправляемой гипертензии. Кроме того, повреждение паренхимы надпочечника, почечной, надпочечниковой или нижней полой вены чревато кровотечением, часто требующим конверсии лапароскопической операции в открытую.

При левостороннем удалении надпочечника интраоперационно может быть повреждена селезенка или хвост поджелудочной железы. В результате интраоперационного повреждения кишки может развиваться перитонит. К общехирургическим осложнениям удаления надпочечника могут быть отнесены раневые инфекции, парез кишечника, тромбоэмболии.

Развитие надпочечниковой недостаточности после адреналэктомии проявляется гипотензией, гипогликемией, гипонатриемией, слабостью, спутанностью сознания. Для ее предупреждения после удаления надпочечника назначается гидрокортизон.

Пациентам после удаления надпочечника требуется ограничение психических и физических нагрузок, отказ от неконтролируемого приема препаратов и алкоголя.