Трабекулотомия

Трабекулотомия – это микрохирургическая операция, которая применяется для лечения глаукомы и характеризуется частичным или полным разрушением трабекулярного аппарата глаза, что позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости. Основным показанием для данного вмешательства является наличие некомпенсированной открытоугольной глаукомы. Трабекулотомия производится в условиях операционной. Пациент находится в лежачем положении с зафиксированной головой. Офтальмохирург выполняет разрез на лимбе роговицы и с помощью специального шпателя механически разрушает трабекулярную стенку для улучшения движения внутриглазной жидкости. Осложнения могут возникнуть во время самой операции в виде повреждений других структур угла передней камеры либо после вмешательства в виде гифемы (кровоизлияния в переднюю камеру), умеренной гипертензии, десцеметита.

Трабекулотомия – оперативное вмешательство, существующее в двух вариантах: ab externo и ab interno в зависимости от способа проникновения в трабекулярную сеть (через склеру или через угол передней камеры). К первой группе относятся операции с вскрытием шлеммова канала наружным доступом, например, синустрабекулэктомия. Вмешательство ab externo считается достаточно травматичной процедурой. Необходимым условием является проведение поэтапного конъюнктивального или склерального разреза. Показанием для такой операции является наличие запущенной стадии глаукомного процесса или глаукомы смешанного генеза. В настоящее время данная методика редко применяется в офтальмохирургии.

Трабекулотомия ab interno в хирургии глаукомы известна еще с 1968 года, однако повсеместное распространение операция получила только в последние годы, что связано с развитием современных методик с минимальным инвазивным воздействием на структуры глаза. Подобные методы относятся к категории вмешательств непроникающего типа, основной целью которых является снижение ВГД путем воздействия на трабекулярную сеть и шлеммов канал глазного яблока. Преимущества трабекулотомии ab interno заключаются в технической простоте операции, в ее патогенетической направленности, низкой травматичности, а также в отсутствии проблем с рубцеванием фильтрующей зоны в позднем послеоперационном периоде.

Показания и противопоказания

Показаниями к проведению трабекулотомии ab interno являются первая или вторая стадия глаукомного процесса. ВГД в дооперационном периоде находится в состоянии медикаментозной компенсации или субкомпенсации (не более 22 мм рт. ст. по Гольдману). Коэффициент легкости оттока (С) по данным электронной тонографии составляет не ниже 0,14 куб. мм/с. При гониоскопии определяется наличие значительной пигментации склерального синуса, при начальных стадиях глаукомы являющейся косвенным признаком того, что основная преграда для оттока внутриглазной жидкости (область ретенции) находится на трабекулярном уровне. Выявляется наличие рефлюкса крови в шлеммов канал при вакуумно-гониоскопической пробе. Следует заметить, что не во всех случаях, когда в послеоперационном периоде был достигнут положительный гипотензивный результат, при дооперационном обследовании отмечался рефлюкс крови в шлеммов канал.

К противопоказаниям относят наличие у пациента глаукомы смешанного генеза или закрытый угол передней камеры глаза. Также нецелесообразно проводить трабекулотомию при запущенных стадиях глаукомного процесса, когда ВГД составляет более 25 мм рт. ст. по Гольдману.

Подготовка к трабекулотомии

Перед оперативным лечением глаукомы офтальмолог проводит полное обследование пациента. Выполняются визометрия, тонометрия, компьютерная периметрия. Врач производит биомикроскопию переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы. Для осмотра глазного дна используется асферическая линза. Перед трабекулотомией обязательно выполняется гонископический осмотр угла передней камеры. Из дополнительных методов может назначаться ОКТ ДЗН (оптическая когерентная томография).

Кроме того, перед трабекулотомией пациенту необходимо сдать стандартные лабораторные анализы (биохимический анализ крови, общие анализы крови и мочи), получить консультацию оториноларинголога, стоматолога (для исключения патологических процессов в области ушей или зубов) и заключение терапевта. При наличии сахарного диабета или сердечной недостаточности больного направляют на консультацию к эндокринологу и кардиологу для решения вопроса о возможности проведения вмешательства.

Методика проведения

Для проведения оперативного вмешательства пациент госпитализируется в круглосуточный стационар. Трабекулотомия выполняется в операционной под местной анестезией. Больной находится в положении лежа с зафиксированной головой. Операция производится под микроскопом. Осуществляется эпибульбарная анестезия 0,5% дикаином и ретробульбарная анестезия 2% новокаином. После установки векорасширителя осуществляется разрез конъюнктивы длиной 15 мм в 3 мм от лимба. Вмешательство проводят под контролем гониоскопии.

Переднюю камеру полностью заполняют вискоэластиком (специальный раствор для защиты роговичного эндотелия). Затем через роговичный разрез в нижневисочном секторе с помощью специально разработанного микрошпателя-трабекулотома под гониоскопическим контролем производят механическое разрушение трабекулярной стенки в верхненосовом секторе. Трабекулотомию выполняют непрерывно на протяжении 2-3 мм. Операцию заканчивают вымыванием вискоэластика с заполнением передней камеры физиологическим раствором до незначительной офтальмогипертензии. Зону роговицы с 11 до 13 часов оставляют интактной (нетронутой) на случай необходимости проведения вмешательства фильтрующего типа при недостаточности гипотензивного эффекта от трабекулотомии. После завершения операции пациенту в оперированный глаз закапывают антибактериальные капли, накладывают асептическую повязку.

После трабекулотомии

В течение первых суток пациент соблюдает постельный режим. Общая продолжительность госпитализации составляет 4-5 дней. Больному назначают противовоспалительную терапию, осуществляют регулярный контроль ВГД. В зависимости от результатов проведенной трабекулотомии врач может добавить в программу лечения гипотензивные капли. Перед выпиской обязательно выполняется гониоскопия для контроля над состоянием области вмешательства. К врачу по месту жительства пациенту необходимо обратиться через 2 недели после выписки из стационара. Осмотры участкового офтальмолога должны проводиться не реже 1 раза в 3 месяца для измерения ВГД.

Осложнения

Выделяют осложнения, которые возникают непосредственно во время операции, и послеоперационные. К интраоперационным осложнениям трабекулотомии относят механические повреждения структур угла передней камеры и локальное отслоение десцеметовой мембраны. При механическом повреждении сосудов прикорневой зоны радужки может развиться кровотечение, которое легко купируется введением дополнительной дозы вискоэластика. Послеоперационным осложнением является возникновение гифемы (кровь в передней камере глазного яблока), которая купируется через 3-7 дней без дополнительного лечения.

В послеоперационном периоде также возможно снижение остроты зрения, которое связано с наличием крови в передней камере. В процессе рассасывания крови острота зрения повышается до исходных значений. В отдельных случаях наблюдается возникновение локального периферического десцеметита (воспаления десцеметовой оболочки в роговице). Также после трабекулотомии может развиваться умеренная гипертензия, требующая назначения гипотензивных капель. Из тяжелых осложнений отмечается возникновение гипотонии глаза с дальнейшей отслойкой сетчатки.

Стоимость трабекулотомии в Москве

Стоимость методики зависит от многих факторов, основным из которых является срочность проведения операции. Плановое вмешательство обойдется гораздо дешевле экстренного. В частной клинике цена трабекулотомии в Москве повышается за счет высоких расценок на койко-день стационарного пребывания. Также на удорожание операции влияет развитие осложнений в ходе вмешательства и в послеоперационном периоде. Применение современного оборудования для проведения трабекулотомии и необходимость в дополнительных исследованиях до или после операции влияет на цену в сторону повышения. Выполнение трабекулотомии врачом высокой квалификации обойдется дороже.