Пилефлебит – гнойный воспалительный процесс, сопровождающийся тромбозом воротной вены и ее ветвей. Клиническая картина неспецифична: температура с ознобом, боли в животе, анорексия, возможны асцит и желтуха. Золотым стандартом диагностики является КТ органов брюшной полости; для подтверждения диагноза проводят общий и биохимический анализ крови, УЗИ и допплерометрию сосудов печени, МРТ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Лечение обычно консервативное, основная роль принадлежит антибактериальной и антикоагулянтной терапии, также проводят инфузионную и симптоматическую терапию. Хирургическое лечение показано только для ликвидации очага инфекции (аппендицит).

Общие сведения

Пилефлебит является достаточно редким заболеванием, которое в большинстве случаев развивается на фоне острого аппендицита, часто приводит к формированию абсцессов в печени и смертельному исходу. До начала эры компьютерной томографии в гастроэнтерологии этот диагноз устанавливался только посмертно, однако сегодня КТ является золотым стандартом, поскольку позволяет визуализировать тромботические массы в воротной вене прижизненно. В связи с достаточно редким выявлением пилефлебита официальной статистики не существует, однако различий по возрасту и полу среди зарегистрированных пациентов не выявлено. Интересен тот факт, что тромбоз воротной вены практически никогда не развивается у пациентов с вирусными гепатитами, хотя положительные серологические маркеры не могут исключить диагноз пилефлебита.

Причины пилефлебита

Для формирования пилефлебита требуется сочетание двух факторов: бактериемии и тромбоза воротной вены. К бактериемии могут приводить любые гнойные воспалительные процессы в брюшной полости и малом тазу; к тромбозу – цирроз печени, повышенная свертываемость крови, опухоли, инвазивные вмешательства на сосудах и некоторые другие состояния.

Развитию пилефлебита чаще всего способствуют аппендицит, холангит, дивертикулит. Реже фоном для его возникновения выступают пенетрация язвы желудка и ДПК, дизентерия, абсцессы в параректальной клетчатке, воспаление геморроидальных узлов, флебиты при гинекологической патологии, надпеченочные абсцессы, гнойники в селезенке и мезентериальных лимфатических узлах, панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит. Отдельно рассматривается пилефлебит новорожденных, развивающийся при инфицировании пупочного остатка (омфалите).

При наличии очага инфекции в брюшной полости либо малом тазу бактерии постепенно проникают в кровоток, в сосудах формируются микротромбы. С током крови микроорганизмы разносятся по венозному руслу брюшной полости, постепенно патологический процесс добирается до воротной вены и ее ветвей, расположенных в толще печеночной ткани.

Воспаление в воротной вене приводит к утолщению и изъязвлению ее стенок, гнойной имбибиции эндотелия. В течение определенного времени формируются пристеночные либо полностью заполняющие просвет сосуда тромботические массы. Постепенно тромбы разлагаются микроорганизмами и также пропитываются гноем. Если воспаленная воротная вена вскрывается во время операции, стенки ее тусклые и мутные, а из просвета выделяется гной.

Прогрессирование пилефлебита чаще всего приводит к распространению инфекции на другие органы, формированию гнойников в печени, легких, головном мозге, развитию сепсиса. Возможно образование абсцессов кишечника. Чаще всего в посевах флоры из гнойников выявляют кишечную палочку и протеи, бактероиды, стрептококки, клебсиеллы. Гораздо реже высевается грибковая флора.

Симптомы пилефлебита

Сложность выявления пилефлебита заключается в том, что его симптоматика неспецифична, отражает клинику воспалительного процесса в брюшной полости. Иногда клиническая картина пилефлебита может маскироваться симптомами основного заболевания (например, аппендицита). К ведущим признакам пилефлебита относят слабость, интоксикацию, высокую лихорадку с ознобом, боль в животе. Боль чаще всего локализуется в правом подреберье, нижней половине грудной клетки справа, может иррадиировать в спину, лопатку.

При формировании первичного очага инфекции в кишечнике пациента могут беспокоить отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. Пилефлебит иногда приводит к развитию портальной гипертензии, проявляющейся кровотечениями из желудка и кишечника, рвотой алой кровью, меленой, асцитом. Формирование абсцессов в печени ведет к развитию желтухи.

Диагностика пилефлебита

Всем пациентам с пилефлебитом требуется консультация гастроэнтеролога и хирурга. Лабораторные анализы выявляют признаки генерализованного воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом влево), а печеночные пробы – повышение уровня билирубина, усиление активности ЩФ и ГГТП. Практически у 90% пациентов с пилефлебитом гемокультура (бактериологический посев крови) положительная.

Ни один из лабораторных и клинических признаков пилефлебита не позволяет с полной достоверностью установить правильный диагноз. Достаточной чувствительностью для верификации пилефлебита обладают только такие методы исследования, как УЗИ, допплерометрия сосудов печени, МРТ, КТ органов брюшной полости и печеночных вен. Преимуществом компьютерной томографии является возможность выявления первичного очага инфекции. Обзорная рентгенография проводится только для дифференциального диагноза по показаниям.

Дифференцировать пилефлебит следует с тромбозом воротной вены без воспаления, абсцессом печени, синдромом Бадда-Киари (молниеносное течение), холециститом, холангитом, тромбозом брыжеечных артерий и забрюшинных вен, сепсисом, шистосомозом, тифом.

Лечение пилефлебита

Основным направлением лечения при пилефлебите является антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, способные воздействовать на наиболее вероятный источник инфекции. Чаще всего применяются препараты пиперациллина, цефалоспорины третьего поколения. Некоторые авторы предлагают вводить антибактериальные препараты через катетер, установленный в пупочную вену либо чревный ствол, однако доказательств большей эффективности этой методики не получено.

Сочетание антибактериальной терапии с антикоагулянтами гораздо эффективнее, чем монотерапия антибиотиками. Обычно начинают лечение с низкомолекулярных препаратов гепарина, в последующем возможен переход на пероральные формы лекарственных средств. По показаниям проводят симптоматическую и дезинтоксикационную терапию, парентеральное питание.

Хирургическое вмешательство необходимо для ликвидации первичного очага инфекции (аппендэктомия, холецистэктомия). Ранее для пациентов с аппендицитом предлагалась методика оперативного вмешательства, во время которого производилась перевязка a.ileocolica при появлении первых симптомов пилефлебита, однако данная операция не получила практического применения.

Прогноз и профилактика пилефлебита

Прогноз при пилефлебите настороженный, хотя с введением в практику компьютерной томографии и МРТ летальность удалось снизить с 90% до 40%. Профилактика пилефлебита заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний брюшной полости и малого таза, аккуратном выполнении операций и инвазивных исследований на сосудах. Известно, что после аппендэктомии пилефлебит принимает молниеносное течение, часто приводит к летальному исходу. Именно поэтому на операции по поводу удаления гангренозно измененного червеобразного отростка следует внимательно осмотреть сосуды его брыжейки, чтобы своевременно выявить тромбоз брыжеечных вен и распространение инфекции на воротную вену.
Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pylephlebitis